Синдром Дефецита Внимания и Гиперактивности: психотерапия и рекомендации родителям

Психотерапия – это необходимый компонент в помощи детям с Синдромом Дефицита Внимания и Гиперактивности (коротко — СДВГ). Однако, следует помнить, что у психотерапии существуют свои ограничения и показания, что разные виды психотерапии в лечении СДВГ выполняют различные задачи. Ниже перечислены различные виды психотерапевтической и психосоциальной помощи, которые часто используются при СДВГ.

— Поведенческая психотерапия – метод психотерапии направленный на непосредственное изменение поведения ребенка при помощи поощрения желательного поведения и отвержения, неприятия нежелательного поведения. При поведенческой психотерапии должны учитываться реальные способности ребенка, на него нельзя накладывать невыполнимых задач. Удачи и неудачи ребенка фиксируются наглядно (например, на специальном календаре при помощи ярких значков-смайликов) так, чтобы он мог сам видеть и контролировать свой прогресс. В случае, если ребенку предлагается выполнить на настоящий момент непосильное задание, то психотерапевт может помочь подобрать такой алгоритм действий для ребенка, который упростит его выполнение, сделает более понятным. Поведенческая психотерапия может помочь ребенку организовывать свой день, активность, обязанности. При совместном обсуждении, сотрудничестве с ребенком может стать важной опорой для ребенка в планировании его деятельности. Не обладает существенной эффективностью в лечении ключевых симптомов СДВГ.

— Семейная психотерапия – метод психотерапии с вовлечением всех членов семьи в присутствии семейного психотерапевта-консультанта. Ребенок с СДВГ может быть тяжелой ношей для родителей. Трудное поведение, плохая учеба, в запальчивости сказанные грубые слова, безответственность, ненадежность такого ребенка выматывают родителей, заставляют их задумываться не виноваты ли они сами в таком его поведении. Родители могут терять контроль над своими реакциями на поведение их ребенка, жестоко наказывать, унижать его. Нередко проблемы в поведении ребенка вызывают разногласия у родителей по поводу методов воспитания, взаимные обвинения, взаимную озлобленность. Семейная психотерапия может помочь наладить отношения, найти точки взаимодействия, выработать совместное видение ситуации, разрешить накопившиеся обиды, возвратить утраченное тепло и доверие.

— Группы обучения для родителей – метод помощи семьям детей с СДВГ, объединяющий в себе два вышеуказанных метода, а также короткие лекции о сути расстройства и тренинги по развитию новых способов взаимодействия с ребенком и помогающими специалистами (учителями, врачами, психологами). Это идеальный вариант немедикаментозной помощи, то с чего должно начинаться лечение СДВГ. Детская гиперактивность – это не только медицинская, но еще и воспитательная, педагогическая, социальная проблема. Родители детей с СДВГ постоянно сталкиваются с разнообразными вопросами: Почему мой ребенок такой? Что ждет его в будущем? Как я могу ему помочь? Как мне лучше с ним разговаривать? Как мне объяснить учителям, что он не избалованный, а испытывает трудности в концентрации внимания? Как мне защитить моего ребенка от оскорблений в школе? Как сделать так, чтобы он вырос счастливым? и так далее. Такие группы обучения помогают найти ответы на эти и многие другие вопросы, чувствовать себя уверенным и компетентным родителем, понимать и контролировать проводимое лечение. Группы обучения для родителей – это метод с большой доказательной базой, подтверждающей их несомненную эффективность в улучшении качества жизни детей с СДВГ.

— Индивидуальная психотерапия для ребенка. Существует огромное количество разнообразных направлений в психотерапии – психоанализ, экзистенциальная психотерапия, гештальт-терапия и т.д. Дети с СДВГ испытывают такие же трудности в жизни, как и все остальные дети: они могут сомневаться в себе, своих силах, своей нужности для родителей, они могут испытывать страхи, опасения, могут бояться взрослеть. Однако, у них есть гораздо больше поводов для таких переживаний, так как они чаще всего средне или плохо учатся в школе, испытывают чрезмерное давление со стороны родителей и учителей, слышат бесконечные и несправедливые обвинения в свой адрес, понукания, их заставляют делать то, чего они сделать не в состоянии. Индивидуальная психотерапия может помочь ребенку почувствовать себя увереннее, открыть в себе новые достоинства и умения, о которых он раньше не знал, выстроить отношения доверия и уважения, опыт которых у ребенка нередко отсутствует. Такая психотерапия не вылечит от СДВГ, однако, поможет ребенку расти гармоничным и счастливым.

— Групповая психотерапия для ребенка. Дети с СДВГ очень часто испытывают трудности в установлении дружеских отношений с другими детьми. Из-за их импульсивности, избыточной активности они могут вызывать отторжение и неприятие сверстниками. Группы развития социальных навыков могут помочь такому ребенку найти друзей, узнать и испробовать новые способы коммуникаций друг с другом, развить эмпатию. Однако, следует учитывать, что группа, состоящая из одних детей с СДВГ может влиять в отрицательную сторону на поведение. Дети могут с легкостью перенимать новые формы отклоняющегося поведения. Возможно, для успешного существования такой группы она должна быть с маленьким числом участников и несколькими психотерапевтами-тренерами.

Следует предупредить от понятного желания «переделать» ребенка с помощью любого вида психотерапии – если изменения в ребенке не сопровождаются изменением отношения к нему со стороны родителей, окружения, то, как бы ребенок и психотерапевт не хотели изменений, ничего из этого не выйдет.

Поведенческая терапия.

Цель поведенческой психотерапии при СДВГ — помочь ребенку в его изменениях и изменениях его поведения. Она может включать практическую помощь, например помощь в организации или завершении работы в школе или действия в эмоционально трудных ситуациях. Поведенческая терапия также обучает ребенка отслеживать его собственное поведение. Еще одной целью поведенческой терапии является научить ребенка хвалить и вознаграждать себя за действия желательными способом, такими как управление гневом или размышление перед действием. Родители и учителя также могут дать положительную или отрицательную обратную связь для определенного поведения. Кроме того, ясные правила, списки работы, и другие структурированные программы могут помочь ребенку управлять собой или своим поведением.
Терапевты могут обучать детей социальным навыкам, например, как ждать их очереди, поделиться игрушками, попросить помощь, или ответить на поддразнивание. Помогают научиться определять выражение лица и тон голоса других людей и как ответить соответственно — это также быть частью обучения социальным навыкам.

Как родителям можно помочь?

Дети с СДВГ нуждаются в руководстве и понимании от своих родителей и учителей, чтобы достичь полной реализации своего потенциала и добиться успеха в школе. До того как СДВГ было диагностировано, в семье могли нарастать расстройство, вина, и гнев. Родители и дети могут нуждаются в специальной помощи, чтобы преодолеть неприятные чувства. Психиатры и психотерапевты могут просвещать родителей о СДВГ и его воздействия на семью. Они также помогут ребенку и родителям развивать новые навыки и способы взаимодействия друг с другом.
Обучение навыкам воспитания помогает родителям научиться использовать систему поощрений и последствий для изменения поведения ребенка. Родителей обучают давать непосредственную и положительную обратную связь для поведения, которое они хотят поощрить, и игнорировать или перенаправлять поведение, которому они хотят препятствовать. В некоторых случаях, использование «тайм-аутов» может использоваться, когда поведение ребенка выходит из-под контроля. В «тайм-аут» ребенок удаляется из расстраивающей ситуации и сидит один в течение короткого промежутка времени, чтобы успокоиться.

Родителям рекомендуется также отдыхать с ребенком и заниматься приятной деятельностью, замечать и указывать на то, что ребенок преуспевает, и хвалить сильные стороны и способности ребенка. Они могут также учиться структурировать ситуации более положительными способами. Например, они могут ограничить число играющий вместе детей до одного или двух, чтобы их ребенок не сверхстимулировался. Или, если у ребенка есть проблема завершать задачи, родители могут помочь своему ребенку разделить большие задачи на меньшие, более управляемые шаги. Кроме того родители могут воспользоваться обучением методам управления стрессом и увеличить их собственную способность совладать с чувствами, с тем чтобы они могли реагировать спокойно на поведение их ребенка.

Иногда, вся семья может нуждаться в терапии. Терапевты могут помочь членам семьи найти лучшие способы справляться с деструктивным поведением и поощрять изменения поведения членов семьи. Наконец, группы поддержки помогают родителям и семьям встретиться с другими, у которых есть аналогичные проблемы и трудности. Члены группы регулярно встречаются, делятся чувством разочарования и успехам, обмениваются информацией о рекомендуемых специалистами и стратегиях, а также общаются с экспертами.

Сайте родителей детей с СДВГ — там же и адреса центров помощи — http://adhd-kids.narod.ru/adresses.html

Родителям детей, страдающим СДВГ, необходимо знать несколько принципов, которыми они должны руководствоваться:

1. Установите четкие, ясные правила

Дети с СДВГ достигают лучших результатов при наличии ясных и последовательных требований. Оговорите с ребенком правила. Ребенок должен понимать, какое поведение является приемлемым, а какое нет, и осознавать возможные последствия такого поведения. Ваши реакции на хорошее и плохое поведение должны быть предсказуемы, а не случайными. Поощряйте за хорошее поведение, плохое поведение должно влечь за собой соответствующие меры.
При инструктировании важно привлечь внимание ребенка, необходим контакт «глаза в глаза». Не ждите, что ребенок выполнит Ваше указание, если Вы ограничитесь подачей реплик. Иногда для привлечения внимания Вы должны будете прикоснуться к ребенку или использовать иные физические сигналы (например, взять за руку). Не пытайтесь инструктировать ребенка при наличии отвлекающих стимулов (телевизор, музыка, видеоигры и т.д.), устраните их. Продемонстрируйте ребенку, что Вы хотите от него, делайте пошаговые объяснения. Избегайте серии указаний: как правило, Ваш ребенок в состоянии усвоить за один раз только одну инструкцию. При инструктировании старайтесь воздействовать на разные органы чувств: проговаривая указания, можно использовать созданную Вами круговую диаграмму с картинками, например, для описания последовательности повседневных действий в утренние или вечерние часы. После завершения одного из действий, перемещаясь по часовой стрелке от одной картинки к другой, ребенок будет понимать, какое следующее действие он должен осуществить. Для более старших детей можно использовать письменные инструкции. Письменные инструкции или диаграмму с картинками можно повесить в комнате ребенка. Используйте цвета для выделения ключевых моментов в инструкции. После завершения инструктирования убедитесь, что ребенок понял указания: попросите его повторить их. Все указания должны быть ясными, краткими и по существу. Давая указания, используйте утвердительные предложения, избегайте вопросительных форм. Убедитесь, что Вы объяснили все четко и обеспечили ребенка необходимой поддержкой для выполнения задания. Избегайте заданий, предполагающих широкую трактовку. Например, не говорите «Наведи порядок в комнате», а сделайте уточнение: «повесь одежду в шкаф, заправь постель, сложи игрушки». Попытайтесь скрасить неприятные задания, по возможности, превращая их в игру. Например, «давай посмотрим, успеешь ли ты убрать игрушки, пока будет звучать эта песня». После того, как Вы обеспечили ребенка необходимой поддержкой и дали соответствующие указания, во избежание развития созависимости важно, чтобы ребенок самостоятельно выполнял задания. Проверяйте выполнение указаний и давайте им соответствующую оценку. Не теряйте терпение, если задание не выполнено. Не забывайте похвалить ребенка в случае успеха.

2. Упорядочите жилое пространство.

Помните, что ребенок нуждается в как можно большем личном пространстве.
а) Сформируйте у ребенка чувство порядка. Устраните беспорядок и выберите определенное место для каждой вещи. Используйте ящики и контейнеры для хранения. Дайте понять ребенку, что после использования вещи должны быть возвращены на место. Вывешивайте календари и расписания.

б) Обезопасьте дом: уберите предметы, которые Ваш ребенок не должен брать в руки. Если Ваш ребенок предрасположен к травмам и часто ломает предметы обихода, постарайтесь разместить мебель и домашнюю утварь рационально с учетом этого.

в) Обеспечьте ребенка личным пространством для выполнения домашних заданий, где его не будут беспокоить шумные братья/сестры, а также не будет источников отвлечения внимания. г) Во время выполнения домашнего задание ограничьте ребенка в пользовании телевизором и телефоном. Некоторые дети отвлекаются и снижают продуктивность при выполнении домашнего задания, прибывая в изоляции. Таким детям можно позволить делать домашнее задание за пределами своей комнаты поблизости от родителей. Такой подход также целесообразен, если ребенок с СДВГ проживает в одной комнате с братом/сестрой. Помните, что у каждого есть личные предпочтения при выполнении домашнего задания/обучении: кто-то не любит делать его за столом, а более комфортно себя чувствует на ковре с листками бумаги, закрепленными на доске, или с ноутбуком. Рабочее место ребенка должно хорошо освещаться и вентилироваться. Обеспечьте рабочее место необходимыми предметами и материалами, которые должны находиться в легкой доступности. При этом рабочий стол не должен быть захламлен, и на его поверхности не должно быть много предметов. Можно покрыть рабочий стол бумагой, где ребенок будет машинально рисовать каракули или чертить что-нибудь, прибывая в задумчивости.

3. Установите ежедневное расписание.

Всем детям полезен режим, для детей с СДВГ режим жизненно необходим. Ежедневное расписание задает структуру дня и обеспечивает предсказуемость. Рутина подразумевает регулярное повторение ситуаций и последствий изо дня в день, что приводит к закреплению навыков вследствие ежедневной практике. При этом необходимо понять:

— что должен делать Ваш ребенок;

— как это перевести в визуальный формат, чтобы Ваш ребенок начал действовать самостоятельно, не надеясь на то, что Вы подскажите, что ему нужно делать;
как сделать так, чтобы он понял, что его усилия стоят затраченного времени и труда.

4. Стимулируйте хорошее поведение ребенка.

Зачастую мы сосредотачиваемся на плохом поведении, которое мы хотели бы изменить, и забываем хвалить за хорошее поведение, которое мы видим. Например, если по возвращении из школы ребенок кладет свой портфель на место, отметьте это. Для ребенка важно Ваше одобрение.

5. Поощряйте усилия ребенка.

Некоторые задания, кажущиеся простыми для нас, могут вызывать трудности у детей с СДВГ. Поощряйте в большей степени за прикладываемые усилия и делаемую работу, нежели за итоги. Ваш ребенок может очень стараться при выполнении какого-либо задания, но, при этом, результат может не соответствовать приложенным усилиям. Очень важно положительно подкреплять усилия ребенка и вознаграждать его за прогресс. Поощрять ребенка нужно сразу после выполнения задания или демонстрации желательного поведения, чтобы установилась причинно-следственная связь. Одобрение должно быть искренним. Формы поощрения могут быть различными:

— вербальная похвала («молодец», «умница», «я тобой горжусь», «прекрасно», «спасибо» и т.д.);

— невербальное поощрение (улыбкой, поцелуями, знаками одобрения, подмигиванием, прикосновением, пожатием руки, объятиями и т.д.)

— поощрение некоторыми действиями, которые доставляют ребенку удовольствие (разрешите просмотр телевизора, почитайте ребенку книгу, поиграйте в настольные игры и т.д.).

Желательно, чтобы эти виды активности были доступны дома. Не нужно угрожать ребенку, что он не сможет заняться любимым дело: донесите до него, что соблюдая правила, он зарабатывает себе возможность заняться тем, что ему нравится;
если эти методы поощрения не срабатывают, можно использовать материальное подкрепление. Поскольку поощрение должно следовать сразу после положительного результата, можно использовать такие предметы как ручки, блокнотики, иные небольшие предметы, которые могут представлять интерес для ребенка; возможно использование системы эконоческих знаков – в качестве поощрения ребенок получает баллы, звездочки, иные символы, которые в последующем могут быть конвертированы в другие виды вознаграждения. У подростков эту функцию могут выполнять деньги.

6. Сосредоточитесь на сильных сторонах.

У каждого ребенка есть способности, иногда в случае проблем с поведением их трудно выявить, однако они есть у каждого ребенка. Сконцентрируйтесь на сильных сторонах и предоставьте ребенку возможности быть успешным. Это позволит ему повысить самооценку и обрести уверенность в себе. Многие дети с СДВГ любят конструировать, делать поделки, заниматься художественным творчеством. Поощряйте это, предоставляйте им необходимые материалы и инструменты.

7. Дайте ребенку возможность выплеснуть свою энергию.

Ребенку необходимо выплеснуть свою энергию, играя за пределами дома, катаясь на велосипеде, участвуя в командных играх и т.д. Предоставьте ему такую возможность, запишите его в танцевальный кружок или спортивную секцию, где он может реализовать свою активность.

8. Подготовьте ребенка к пребыванию вне дома.

Помните, что нарушение рутины может быть стрессом для ребенка, поэтому необходимо его подготовить к пребыванию в незнакомой обстановке. Перед посещением общественного места или перед визитом в другую семью разъясните ребенку свои ожидания и правила поведения (например, «убирай за собой», «ходи по помещению спокойно», «говори «спасибо» и «пожалуйста»» и т.д.). Проговорите возможные формы поощрения при хорошем поведении и последствия — при плохом (например, «твои друзья или их родители не захотят пригласить тебя в следующий раз, если ты будешь плохо себя вести»; или «другие дети могут рассердиться и не захотят с тобой больше играть, если ты не будешь соблюдать правила» и т.д.). По возможности, избегайте посещения мест, которые могут спровоцировать нежелательное поведение ребенка, или где Вы можете потерять контроль над ситуацией. Отправляясь за покупками, обязательно предусмотрите возможность маленькой покупки для ребенка. Учитывая, что дети с СДВГ быстро начинают скучать и необходимо их постоянно чем-то занимать, не покидайте дом, не взяв с собой книги, игрушки, игры и т.д., которые могут развлечь Вашего ребенка. По возвращении домой не забудьте высказать свою оценку поведения ребенка. Избегайте переутомления: не берите ребенка, если он утомлен и хочет спать.

9. Выделяйте время для себя.

Выкраивайте время для себя. Забота о детях с СДВГ может быть изматывающей. Очень важно иметь время для восстановления. Избегайте переутомления своего и Вашего ребенка. В доме должна быть зона для отдыха, где можно побыть в одиночестве.

Стратегии обучения ребенка с СДВГ в классе

• Правила поведения в классе должны быть ясными, краткими, их следует регулярно повторять вместе с учеником, например, перед каждым уроком или каждым учебным днем. Старайтесь, чтобы ребенок не только слушал, но и повторял правила, инструкции, задания, когда Вы их ему даете. Убедитесь в том, что ученик их понял. Правила должны быть представлены наглядно в классе (например, в виде списка).

• Делайте так, чтобы ученик сидел рядом с учителем, но вдалеке от отвлекающих внимание мест (от дверей, окон, зоны отдыха, шкафов с игрушками и т.д.).

• Давайте ребенку частую и немедленную обратную связь на его поведение.

• Замечайте те моменты, когда ученик ведет себя правильно, и немедленно поощряйте.

Игнорируйте невыраженное и неразрушительное нежелательное поведение, например, суетливость.

• Используйте поощрения и награды прежде, чем прибегать к наказаниям. Чаще используйте поощрения и награды, чем наказания. Так Вы сделаете учебу в школе более приятной, создадите дополнительную мотивацию к лучшему обучению, поддержите в ребенке чувство безопасности.

• Давайте ученику небольшие передышки-переменки, во время которых он сможет подвигаться. Давайте ему на это время задания, например, стереть с доски, отнести записку в кабинет директора, принести воды, собрать тетради, раздать материал и так далее.

• Позволяйте ученику быть двигательно беспокойным. Разрешайте ученику стоять во время урока рядом с партой, если это позволяет ему концентрироваться на теме урока.
• Приклейте список правил класса на парту ученику так, чтобы он их мог постоянно видеть. Помогайте ему следить за расписанием, вместе просматривая его в течение дня несколько раз. Помогайте готовиться к каждому переходу из одной классной комнаты в другую.

• Снизьте количество отвлекающих стимулов, таких как шумы, визуальные стимулы (рисунки, схемы, книги на полках и т.д.), суета (некоторым детям с СДВГ прослушивание негромкой музыки может помочь концентрироваться на том, что он делает).

• Снизьте, насколько это возможно, учебную нагрузку на ребенка. Разбивайте большую работу на несколько небольших заданий.

• Давайте краткие инструкции из одного или двух этапов. Не перегружайте заданиями и информацией – прямо говорите что хотите, чтобы ученик сделал.

• Кладите свою руку на руку, плечо ученика, когда с ним разговариваете. Так Вы поможете ему концентрироваться на том, что Вы говорите.

• Позволяйте ребенку держать в руках маленький мягкий мячик или набитую бусинками игрушку – что-то, с чем он мог бы манипулировать. Иногда небольшая тактильная стимуляция позволяет ребенку с СДВГ лучше фокусировать внимание.

• Если школьные правила позволяют, можно попробовать разрешить ребенку жевать жевательную резинку. Некоторым детям это позволяет сбрасывать энергию и сохранять внимание.
• Распределите нагрузку так, чтобы самые сложные задания и занятия приходились на утренние часы, когда и ученик, и весь класс еще полны сил.

• Не лишайте в виде наказания ученика перемены! Детям с СДВГ двигательная активность позволяет отдохнуть и на следующем уроке лучше концентрировать внимание.

• Используйте таймеры, песочные часы, речевые подсказки, чтобы показывать детям, сколько у них осталось времени на выполнение задания.

• Найдите ученику помощника – доброго и зрелого одноклассника, который мог бы помогать ребенку с СДВГ возвращаться к заданиям тогда, когда он отвлекается.

Автор статьи: Елисей Осин, детский психиатр

В Сыктывкаре приглашаю родителей в «Группы обучения для родителей» (описанная выше в этой статье форма возможности оказать себе и ребёнку помощь, «выровнять» ситуацию) — на тренинг «Моя семья» (больше информации об этом вот здесь https://vk.com/seminaryasinskaya).